ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ

Zamawiający:
Powiatowy Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim
ul. 26 Marca 51, 44-300 Wodzisław Śląski
Wykonawca:
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/, KRS)
reprezentowany przez:
.....................................................
.....................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Ubezpieczenie floty komunikacyjnej  Powiatowego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim z siedzibą w Wodzisławiu Śląskim.”, prowadzonego przez Powiatowy Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim z siedzibą w Wodzisławiu Śląskim, oświadczam, co następuje:
1.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (Sygnatura sprawy: 17/Zp/18 pn. „Ubezpieczenie floty komunikacyjnej  Powiatowego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim z siedzibą w Wodzisławiu Śląskim.”

.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)

2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ....................................................... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ..............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)